Приложение к Постановлению от 11.08.2017 г № 2216

                                    АКТ
        обследования частного жилого помещения, земельного участка
Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья)
___________________________________________________________________________
Адрес проживания заявителя
___________________________________________________________________________
Комиссия  провела  обследование  пострадавшего  от дождевого паводка жилого
помещения,   земельного   участка   (нужное   подчеркнуть).   В  результате
обследования установлено следующее:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
_________________   ________________________   _____________   ____________
   (должность)      (фамилия, имя, отчество)     (подпись)        (дата)
_________________   ________________________   _____________   ____________
   (должность)      (фамилия, имя, отчество)     (подпись)        (дата)
_________________   ________________________   _____________   ____________
   (должность)      (фамилия, имя, отчество)     (подпись)        (дата)
_________________   ________________________   _____________   ____________
   (должность)      (фамилия, имя, отчество)     (подпись)        (дата)
_________________   ________________________   _____________   ____________
   (должность)      (фамилия, имя, отчество)     (подпись)        (дата)
_________________   ________________________   _____________   ____________
   (должность)      (фамилия, имя, отчество)     (подпись)        (дата)
Заявитель:
с заключением комиссии согласен (согласна)
__________________________   ______________   __________
 (фамилия, имя, отчество)       (подпись)       (дата)