Приложение к Постановлению от 11.08.2017 г № 2218
Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение)
для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства -
для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N ______________
поступило в __________________________
дата ________________ N ______________
Заявление
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства |
|
| ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства |
|
| Маршрут движения |
|
| Вид перевозки (межрегиональная, местная) |
|
| На срок |
с |
|
по |
|
| На количество поездок |
|
| Характеристика груза: |
делимый |
да |
нет |
| Наименование |
Габариты |
Масса |
|
|
|
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) |
|
| Параметры транспортного средства (автопоезда) |
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|
|
|
|
| Расстояния между осями |
|
| Нагрузки на оси (т) |
|
| Габариты транспортного средства (автопоезда) |
| Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
|
|
|
|
| Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) |
|
| Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) |
|
| Банковские реквизиты |
|
|
| Оплату гарантируем |
|
|
|
| (должность) |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |