Приложение к Приказу от 14.08.2017 г № 98

                                                    В управление экономики
                                                    правительства Еврейской
                                                    автономной области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о прекращении действия лицензии на
___________________________________________________________________________
                 (указать лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
Организация: ______________________________________________________________
                     (полное и (или) сокращенное наименование и
                  организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Место нахождения организации (юридический адрес):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес  электронной  почты,  по  которому  лицензирующий  орган осуществляет
переписку,  направление  решений,  извещений,  уведомлений с использованием
электронной подписи
___________________________________________________________________________
Просит прекратить действие лицензии _______________________________________
                                          (серия, номер, дата выдачи)
Приложение: лицензия
Руководитель ______________________________________________________________
                               (Фамилия, И.О., подпись)
МП