Приложение к Приказу от 11.03.2016 г № 64
Председателю комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
А.Н.Филипповой
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего: __________________
________________________________
________________________________
тел. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить единовременную выплату на проведение капитального
ремонта жилого помещения, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:Прошу выплатить установленную мне выплату через кредитную организацию
___________________________________________________________________________
Согласие ветерана Великой Отечественной войны, имеющего право на получение
единовременной выплаты на проведение капитального ремонта жилого помещения,
о перечислении денежных средств в полном объеме заявителю
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество ветерана дающего согласие) (Подпись)
Отметка о регистрации заявления
| Регистрационный номер |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста
(расшифровка подписи) |
(линия отреза)
Расписка-уведомление
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста
(расшифровка подписи) |
|
|
|