Приказ от 17.08.2015 г № 263

О внесении изменения в форму заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты, утвержденную приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 N 19

ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, УТВЕРЖДЕННУЮ ПРИКАЗОМ КОМИТЕТА
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ
АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ ОТ 23.01.2013 N 19
Приказываю:
1.Внести в форму заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты, утвержденную приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 N 19 "Об утверждении Порядка оформления документации, ведения и хранения личных дел получателей ежемесячной денежной выплаты и формы заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты", изменение, изложив ее в следующей редакции:

"форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты

                                     В  областное  государственное казенное
                                     учреждение        "Многофункциональный
                                     центр предоставления государственных и
                                     муниципальных    услуг   в   Еврейской
                                     автономной области" (его филиал)
                         ЗАЯВЛЕНИЕ N ____________
                 о назначении ежемесячной денежной выплаты
Я, ________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
__________________________________________________,     ___________________
   (статус заявителя - мать, отец, усыновитель)           (дата рождения)
Проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
                             (почтовый индекс, регион, район, город, иной
___________________________________________________________________________
   населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, - указываются
       на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
            регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
___________________________________________________________________________
    (сведения о месте фактического проживания: почтовый индекс, регион,
                район, город, иной населенный пункт, улица,
                       номер дома, корпус, квартира)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем выдан документ
Дата выдачи
Страховое свидетельство государственного пенсионного обеспечения
Контактный телефон заявителя

    Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  в соответствии с
законом  Еврейской  автономной области от 27.06.2012 N 86-ОЗ "О ежемесячной
денежной  выплате  семьям,  нуждающимся  в поддержке, при рождении третьего
ребенка  или  последующих  детей до достижения ребенком возраста трех лет в
Еврейской автономной области".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

    Для  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты  представляю  следующие
документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия паспорта или заменяющего его документа
2.	Копии свидетельств о рождении детей
3.	Сведения о доходах семьи
4.	Иные документы:

Настоящим заявлением подтверждаю, что

я  и  члены  моей  семьи  получают проценты по
банковским вкладам, которые должны учитываться   
при расчете среднедушевого дохода семьи

 ____________________
(подпись заявителя)

я  и  члены моей семьи не получают проценты по
банковским вкладам, которые должны учитываться   
при расчете среднедушевого дохода семьи

 ____________________
(подпись заявителя)
Членами моей семьи являются:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные связи (муж, жена, дети)	Адрес регистрации по месту жительства

Ежемесячную денежную
выплату прошу перечислять _________________________________________________
                              (номер почтового отделения или номер счета
___________________________________________________________________________
       в кредитной организации: наименование организации, банковский
  идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика
               (ИНН), код причины постановки на учет (КПП))
    Обязуюсь  в месячный срок сообщить в областное государственное казенное
учреждение  "Многофункциональный  центр  предоставления  государственных  и
муниципальных  услуг  в Еврейской автономной области" (его филиал) (далее -
ОГКУ  "МФЦ"  (его филиал)) об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты
ежемесячной  денежной  выплаты:  помещение  детей на полное государственное
обеспечение, лишение родительских прав и т.п.
    Предупреждена о ежегодном предоставлении сведений о доходах семьи.
    Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
"__" ______________ 20__ года                     _________________________
                                                     (подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

_____________________________________________ (подпись специалиста, расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина (ки) _____________________________________
принял и зарегистрировал за N ______ от "__" _______________ 20___ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _______________________________".

2.Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.
Председатель
А.Н.ФИЛИППОВА