Приложение к Приказу от 14.08.2017 г № 98

                                                    В управление экономики
                                                    правительства Еврейской
                                                    автономной области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           о выдаче лицензии на
___________________________________________________________________________
                 (указать лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
Организация: ______________________________________________________________
                     (полное и (или) сокращенное наименование и
                  организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Место нахождения организации (юридический адрес):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес  электронной  почты,  по  которому  лицензирующий  орган осуществляет
переписку,  направление  решений,  извещений,  уведомлений с использованием
электронной подписи
___________________________________________________________________________
Места  нахождения  территориально  обособленных  объектов, на которых будет
осуществляться лицензируемый вид деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия ___________________________________
Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Итого документов на ____ листах.
Документы сданы:                             Документы приняты:
"____"______________ 20___ г.                "____"______________ 20___ г.
Ф.И.О. ____________________                  Ф.И.О. ____________________
Подпись ___________________                  Подпись ___________________
МП                                           МП